En la hipotensión perioperatoria sostenida se ha asociado consistentemente a complicaciones. Sin embargo, la infusión continua de vasopresores históricamente se atrasó por la necesidad de un catéter venoso central. Esto debido al riesgo de extravasación, lesión tisular y necrosis de la piel en una vía venosa periférica; riesgo que se originó de reportes de casos sin un análisis sistemático (Loubani, 2015).
La evidencia actual ha analizado miles de pacientes y sugiere que las complicaciones graves de los vasopresores por vía periférica (como la necrosis) son extremadamente raras (Christensen, 2024; Pancaro, 2020).
Es cierto que la ausencia de reporte de eventos adversos no excluye un riesgo real. El subregistro suele ser real y la necrosis sigue siendo catastrófica. Pero la magnitud del problema parece mucho menor de lo que tradicionalmente se señalaba hace 10 o 20 años.
Contenido
¿Esperar el catéter venoso central?
Esperar la instalación de un catéter venoso central demora tiempo. Depende del operador, la anatomía, la disponibilidad de ecografía, el acceso al paciente, etc. La duración de la hipotensión perioperatoria se ha relacionado a complicaciones postoperatorias; el tiempo y la «profundidad» de la hipotensión se asocia constantemente a un costo fisiológico elevado (Walsh, 2013; Gregory, 2021). La siguiente imagen muestra como más tiempo y presión arterial más baja se asocian a daño renal y miocárdico.
El problema parece radicar en que históricamente se sobreestimó el riesgo de lesión de tejidos (incluyendo la necrosis) y se subestimó el costo fisiológico de esperar un catéter venoso central para iniciar vasopresores.
PERIOP360.NET
Consejos prácticos
Para prevenir las complicaciones debe existir una vigilancia constante del sitio de infusión y no retrasar el inicio de la infusión de vasopresores. El equipo debe inspeccionar el sitio cada 30-60 minutos, buscando palidez, edema o dolor. Con vigilancia sistemática, los datos actuales respaldan el uso de vasopresores periféricos como una opción razonable.
En general se recomienda el uso de vía venosa periférica proximal, aunque el límite para definirlo es difuso (Prescott, 2026); actualmente se menciona mayormente que sería proximal a la muñeca. Lo mismo ocurre con el calibre, donde algunos recomiendan ≥ 20G y otros no creen que aquello esté claramente establecido (Prescott, 2026). Las extravasaciones y/o lesiones tisulares se han sido descritas en todo sitio de inserción y con todo calibre (Loubani, 2015).
La balanza se inclina hacia la vía venosa central cuando se anticipan dosis altas (> 0,3 mcg/kg/min de norepinefrina), infusión prolongada (> 72 horas) y/o imposibilidad de vigilar el sitio (por ej. brazos aducidos o campos quirúrgicos extensos). Pero estas no son indicaciones absolutas de infusión de vasopresores por vía venosa central. Reiteramos que lo principal parece ser mantener una vigilancia del sitio de infusión, buscando signos precoces de complicación (palidez, edema, enrojecimiento, dolor, etc.).
Un comentario final
Quizás el problema nunca fue si usar vasopresores por vía periférica o central. Quizás siempre fue cuánta hipotensión tolerar mientras tenemos un acceso venoso para iniciar vasopresores.
Referencias
Deja una respuesta