Evaluar cognición y fragilidad tiene poco valor si el resultado no modifica la conducta. Cuando encontramos deterioro cognitivo o una fragilidad clínicamente relevante, la evaluación preoperatoria debería pasar desde la simple estratificación de riesgo hacia la búsqueda activa de vulnerabilidades potencialmente modificables.
Contenido
1. Comunicar el riesgo y conocer el estado basal
El primer paso es identificar explícitamente al paciente como de mayor riesgo y compartir esa información con el equipo, el paciente y su familia.
También es importante conocer su estado cognitivo y funcional habitual. Sin una referencia basal será difícil distinguir después de la cirugía un deterioro nuevo de una condición previamente existente.
2. Revisar los medicamentos
La revisión farmacológica debe ir más allá de confirmar qué medicamentos utiliza el paciente.
Un punto especialmente relevante es la carga anticolinérgica, es decir, el efecto acumulativo de uno o varios medicamentos con actividad antimuscarínica, especialmente aquellos con acción sobre el sistema nervioso central. Entre los más frecuentes se encuentran:
- Antihistamínicos de primera generación: difenhidramina, clorfenamina, hidroxizina, dimenhidrinato y prometazina.
- Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, imipramina, clomipramina y nortriptilina.
- Fármacos para vejiga hiperactiva: oxibutinina, tolterodina, solifenacina y fesoterodina.
- Otros fármacos con actividad anticolinérgica relevante: escopolamina, paroxetina, ciclobenzaprina y algunos antipsicóticos.
Una mayor carga anticolinérgica se ha asociado con mayor riesgo de deterioro cognitivo y delirium, especialmente en adultos mayores, pacientes frágiles o con deterioro cognitivo previo.
También conviene revisar benzodiazepinas, antipsicóticos, opioides y otros medicamentos con efecto sobre el sistema nervioso central.
Esto no significa suspender tratamientos de forma automática. El objetivo es identificar exposiciones innecesarias, interacciones y medicamentos cuyo balance riesgo-beneficio pueda haber cambiado en un paciente vulnerable.
3. Buscar factores potencialmente corregibles
Fragilidad o deterioro cognitivo deberían motivar una búsqueda dirigida de problemas que puedan optimizarse antes de la cirugía.
Entre los más relevantes están la deshidratación, malnutrición, anemia, enfermedades crónicas descompensadas y déficits visuales o auditivos. Las guías de cuidado perioperatorio de pacientes con fragilidad también enfatizan la revisión de polifarmacia, estado nutricional, función física y comorbilidades.
La idea no es “tratar un puntaje de fragilidad”, sino identificar qué componentes de la vulnerabilidad del paciente pueden modificarse.
4. Escalar la evaluación cuando corresponda
Un resultado alterado no implica automáticamente derivación a geriatría. Sin embargo, un deterioro cognitivo importante, mayor grado de fragilidad o la coexistencia de múltiples déficits justifican considerar una evaluación multidisciplinaria.
La guía CPOC/BGS recomienda una evaluación geriátrica integral en pacientes con CFS ≥5, mientras que un CFS 4 puede utilizarse como una señal precoz de vulnerabilidad que motive una evaluación perioperatoria más cuidadosa.
¿Prehabilitación para todos?
Sigue siendo controversial. El ensayo PREPARE incluyó 847 adultos mayores con CFS ≥4 sometidos a cirugía no cardiaca electiva. Un programa domiciliario multimodal de ejercicio y nutrición no redujo significativamente ni discapacidad posoperatoria ni complicaciones en el análisis principal.
Por ahora, parece más razonable optimizar déficits concretos que prescribir prehabilitación de manera automática a todo paciente frágil.
Mensaje práctico
Si cognición o fragilidad están alteradas, cuatro preguntas pueden ordenar la evaluación:
¿Conocemos su estado basal?
¿Hay medicamentos que debamos reconsiderar?
¿Existe algún déficit corregible?
¿Necesita una evaluación más amplia?
El siguiente paso es decidir qué cambios realizar durante la anestesia.
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