Neuroaxial, TIVA o dexmedetomidina en adultos mayores: ¿hacia dónde apunta la guía ASA?

Llega a preanestesia una mujer de 84 años. Vive sola, camina con bastón. Tiene hipertensión en tratamiento con enalapril, artrosis y un accidente isquémico transitorio hace tres años. En su mochila de fármacos: enalapril, ácido acetilsalicílico, atorvastatina, trazodona para dormir y omeprazol. Su puntaje MoCA es 23. Viene para una artroplastia total de cadera.

Las preguntas aparecen rápido: ¿Neuroaxial o general? ¿TIVA o inhalatoria? ¿Dexmetomidina?

Las recomendaciones prácticas de la American Society of Anesthesiologists (ASA) 2025 (Sieber, 2025) revisan cada una de estas preguntas, intentando elaborar respuestas prácticas.

Contenido

Contexto: el delirium no es un accidente

Un 18% de los adultos mayores programados para cirugía no cardíaca ya tiene deterioro cognitivo diagnosticado, y otro 37% presenta deterioro significativo sin saberlo (Kapoor, 2022). La fragilidad se asocia a mayor riesgo de delirium (Gracie, 2021). El problema es que muchas veces identificamos el delirium después de la cirugía, a pesar de que el riesgo estaba presente desde antes.

Evidencia: lo que la guía responde (y lo que no)

Evaluación ampliada

Seis ensayos aleatorizados muestran que evaluar cognición, fragilidad, función y medicación reduce el riesgo de delirium (RR 0,77). La guía la recomienda, pero con evidencia baja y recomendación condicional.

Ojo: no basta medir. Ningún estudio mostró beneficio simplemente por aplicar escalas. El beneficio apareció cuando la evaluación desencadenó acciones concretas: revisión de medicamentos, participación de geriatría, optimización funcional y seguimiento estructurado.

Neuroaxial vs general

Acá la guía es firme: no hay superioridad para reducir delirium. Recomendación fuerte, evidencia moderada. El metaanálisis de ocho ensayos (Neuman, 2021) muestra un RR de 1,06 (no significativo). Puede haber diferencias en neumonía o lesión renal, pero la evidencia es baja.

TIVA vs inhalatoria

Un metanálisis reciente (Negrini, 2022) encontró una relación entre TIVA y menor deterioro cognitivo a 30 días (OR 0,46). El problema: esta ventaja no se mantendría luego de un año, donde la evidencia es insuficiente para sacar conclusiones. Evidencia baja en general, recomendación condicional.

¿TIVA obliga a usar EEG procesado? No. El papel del EEG sigue siendo incierto. Grandes ensayos como ENGAGES (Wildes, 2019) no demostraron beneficio claro. Son decisiones independientes.

Dexmedetomidina

31 ensayos muestran reducción del delirium (RR 0,58), una de las asociaciones más consistentes de toda la guía (Sieber, 2025). Pero ojo: la mayoría de estudios vienen de China, hay probable sesgo de publicación; el beneficio absoluto depende del riesgo basal y dexmedetomidina aumenta bradicardia e hipotensión con evidencia alta.

Fármacos de acción central

Benzodiacepinas, antipsicóticos, ketamina, gabapentina. La guía (Sieber, 2025) no da una recomendación clásica, sino una advertencia: considera riesgos y beneficios. Grandes registros asociaron benzodiacepinas de acción prolongada a más delirium, aunque ensayos recientes no encontraron diferencias claras (Spence, 2025).

Interpretación: las tesis de este artículo

La técnica anestésica (neuroaxial vs general) no es el factor principal.
TIVA vs inhalatoria es un empate técnico con una señal débil a favor de TIVA.
El papel del EEG procesado sigue siendo incierto.
Dexmedetomidina ayuda, pero con efectos adversos reales y un sesgo geográfico que no podemos ignorar.
Los fármacos de acción central son una zona gris; no una zona roja, pero hay que manejarlos con cuidado.

Entonces, ¿qué es lo que consistentemente aparece como útil?

Identificar al paciente vulnerable.

La evaluación ampliada es la intervención más eficiente: no produce hipotensión, no requiere tecnología y permite identificar vulnerabilidad antes de que aparezca el delirium.

Mi interpretación: la guía ASA 2025 no cambia la técnica anestésica. Cambia el foco. Deja de preguntarte “¿neuroaxial o general?” y empieza a preguntarte “¿es frágil? ¿tiene deterioro cognitivo? ¿qué medicamentos toma? ¿quién lo cuida en casa?”

El caso de esta señora ilustra bien el problema: un paciente no llega con una lista de fármacos aislados. Llega con vulnerabilidad acumulada. El MoCA 23 sugiere deterioro cognitivo leve. Ahí está el punto de atención.

Aplicación práctica: tres cambios para mañana

Después de leer esta guía, esto es lo que hago distinto:

Incorporo evaluación sistemática de fragilidad y cognición en todo mayor de 70 años para cirugía mayor. MoCA o Clinical Frailty Scale. No son perfectos, pero son mejores que nada.
Dejo de discutir neuroaxial vs general como si fuera una batalla de bandos. Si el objetivo es reducir delirium, cualquiera de las dos técnicas es una alternativa razonable.
Reservo dexmedetomidina solo para pacientes de alto riesgo (fragilidad + deterioro cognitivo + cirugía mayor). No para todos. Y vigilo bradicardia e hipotensión.

Conclusión

Volvamos a la pregunta del título: ¿Neuroaxial, TIVA o dexmedetomidina? La guía ASA 2025 sugiere que la discusión más importante no es cuál de ellas elegir.

La guía no cambia la anestesia. Cambia dónde debemos mirar.

Porque puedes hacer una neuroaxial perfecta, una TIVA impecable o una dexmetomidina en dosis óptima. Si el paciente era frágil y nadie lo identificó, el delirium puede aparecer igual.

Quizás el mayor aporte de esta guía no sea decirnos qué anestesia usar. Quizás sea recordarnos que el cerebro vulnerable se identifica antes de entrar al pabellón.