Imagina un paciente. 68 años, insuficiencia cardiaca sintomática con fracción de eyección 35%, recibiendo empagliflozina. Se opera de colecistectomía laparoscópica electiva. La guía local dice “suspenda 24 horas” y las guías dicen “2-4 días”. El paciente pregunta: “¿el riesgo de suspender empagliflozina es mayor al riesgo de continuarlo?”.
Silencio. Porque la respuesta honesta es: “No se sabe con certeza”.
Contenido
El punto de partida
La mayoría de los pacientes que reciben inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) -más conocidos como gliflozinas– y son diabéticos deben suspender 2-4 días antes de una cirugía electiva. Mientras algunas guías se inclinan por 2 días (CPOC, 2023; El-Boghdadly, 2025), otras son más prudentes y recomiendan 3-4 días (Lamperti, 2025).
Cada vez más pacientes reciben gliflozinas por insuficiencia cardiaca (Vaduganathan, 2022) o enfermedad renal (DAPA-CKD, 2020; EMPA-KIDNEY, 2022), muchas veces sin diabetes. La estrategia de manejo perioperatorio (suspensión, monitorización, reinicio, etc.) fue diseñada originalmente para diabéticos. Aparece una zona gris donde se deben tomar decisiones indiviualizadas y la recomendación uniforme se complejiza.
Volvamos a nuestro paciente
El paciente de la introducción tiene indicación de empagliflozina por insuficiencia cardiaca sintomática. El riesgo de cetoacidosis euglucémica (CEG) es real, pero también parece real el riesgo de descompensación cardiaca si suspendemos. La discusión se pone interesante.
Hay que entender dos cosas: la magnitud del riesgo de CEG y a quién afecta realmente.
Lo demostrado, lo probable y la interpretación
Lo demostrado
- Las gliflozinas se asocian a CEG perioperatoria, incluso con glucosa normal. Suspender menos de 3 días (Seki, 2023) o una menor cantidad de días (Steinhorn, 2023) se asociaría a mayor riesgo.
- La CEG es muy poco frecuente en pacientes sin diabetes: aproximadamente 1 caso por cada 15.000 pacientes no diabéticos, frente a 1 por cada 340 en diabéticos (El-Boghdadly, 2025; Sarma, 2024).
- La hidratación adecuada y evitar ayuno prolongado son medidas de mitigación clave (El-Boghdadly, 2025; CPOC, 2023).
Lo probable
- Suspender gliflozinas en pacientes con insuficiencia cardiaca puede asociarse a empeoramiento funcional, glicémico, renal y de otros resultados (Packer, 2023), aunque los datos provienen de suspensiones en contexto no quirúrgico.
- El empeoramiento del control glucémico por suspender se podría asociar a complicaciones postoperatorias (Ge, 2021).
Interpretación
La estrategia de suspensión de 2-4 días nació para prevenir CEG en pacientes con diabetes. El problema es que hoy muchos pacientes toman gliflozinas sin diabetes, por insuficiencia cardiaca o enfermedad renal. En esos pacientes, el riesgo de CEG parece ser aproximadamente 50 veces menor.
Importante: esto no significa que debamos recomendar continuar o suspender menos tiempo en no diabéticos. La evidencia actual no respalda esa práctica. Lo que sí justifica es reconocer que la relación riesgo-beneficio probablemente es distinta y que en el futuro podrían desarrollarse estrategias de suspensión más individualizadas para este subgrupo. Por ahora, la recomendación prudente sigue siendo suspender 2-4 días, incluso en no diabéticos, hasta que tengamos mejor evidencia.
Volvamos otra vez al paciente
El paciente con diabetes e insuficiencia cardiaca tiene riesgo de CEG. La recomendación prudente es suspender 2-4 días. Pero podemos mitigar el riesgo de descompensación cardiaca:
- mantener el resto de su tratamiento (betabloqueadores, IECAS, etc.),
- programar la cirugía en horario matutino para evitar ayuno prolongado,
- asegurar volemización intravenosa adecuada (cuidadosa si hay insuficiencia cardiaca) si el ayuno se extiende.
¿Y si no tuviera diabetes?
Ahí el escenario cambia. El riesgo de CEG es bajísimo, pero la evidencia actual no permite recomendar suspensiones más cortas de forma rutinaria. Lo que sí podemos hacer es individualizar: si la cirugía es de muy bajo riesgo (por ej. ambulatoria y ayuno corto) y el paciente tiene insuficiencia cardiaca avanzada, una suspensión menor con monitorización estrecha de cetonas y volemización podría discutirse con el paciente como una opción no estándar, reconociendo la incertidumbre. Pero la recomendación por defecto sigue siendo 2-4 días.
Aplicación práctica
En cirugía electiva y con tiempo para planificar, se configuran tres escenarios:
- Paciente con diabetes (con o sin insuficiencia cardiaca o enfermedad renal): suspender 2-4 días. Es lo seguro, lo respaldado por las guías. La preocupación por descompensación cardiaca se maneja con optimización del resto del tratamiento, volemización y monitoreo.
- Paciente sin diabetes, con insuficiencia cardiaca o enfermedad renal y cirugía de bajo riesgo: la evidencia no apoya cambiar la práctica estándar. Suspender 2-4 días sigue siendo razonable. La diferencia es que podemos tener una conversación sobre el riesgo de CEG (muy bajo) y el beneficio de mantener el fármaco (real). En el futuro, esto podría justificar estrategias más individualizadas.
- Paciente sin diabetes, cirugía de alto riesgo (por ej. bariátrica con dieta cetogénica, ayuno prolongado): suspender 2-4 días. No hay actualmente opción.
En todos los casos: educar sobre síntomas de CEG (náuseas, vómitos, dolor abdominal, anorexia, etc.), evitar ayuno mayor de 12 horas, mantener volemización, medir cetonas en sangre según riesgo de CEG *, y reiniciar solo cuando el paciente come y se hidrata normalmente.
*: suspensión dudosa o inadecuada, ayuno muy prolongado (por ej. mayor de 12 horas), cirugía mayor (incluyendo bariátrica), deshidratación, vómitos, enfermedad aguda intercurrente, régimen oral cero, entre otras.
Conclusión: la pregunta correcta
La pregunta no es “¿cuánto suspender?”. La pregunta es “¿a quién le estoy suspendiendo?”.
Para el paciente con diabetes, la respuesta es clara: 2-4 días.
Para el paciente sin diabetes que toma gliflozinas por insuficiencia cardiaca o enfermedad renal, la relación riesgo-beneficio probablemente es distinta, pero la evidencia aún no permite cambiar la práctica estándar. La zona gris parece limitada a este grupo específico de pacientes. Y en esa minoría, la decisión debe ser compartida y honesta sobre la incertidumbre.
Las guías responden qué hacer para la mayoría. Los cuidados perioperatorios empiezan cuando decidimos qué hacer con el paciente que no se parece a la mayoría.
PERIOP360.NET
Referencias bibliográficas
- CPOC. Guideline for Perioperative Care for People with Diabetes Mellitus Undergoing Elective and Emergency Surgery. 2023.
- DAPA-CKD Trial Committees. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020;383(15):1436-1446.
- El-Boghdadly K, et al. Elective peri-operative management of adults taking GLP-1 receptor agonists, GIP agonists and SGLT2 inhibitors. Anaesthesia. 2025;80(1):85-94.
- EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023;388(2):117-127.
- Ge V, et al. Management of SGLT2 inhibitors during the perioperative period. J Perioper Pract. 2021;31(10):391-398.
- Lamperti M, et al. Preoperative assessment of adults undergoing elective noncardiac surgery: ESAIC guidelines. Eur J Anaesthesiol. 2025;42:1-35.
- Packer M, et al. Blinded withdrawal of empagliflozin in patients with heart failure. Circulation. 2023;148(13):1011-1022.
- Sarma S, et al. Association of SGLT2 inhibitors with risk of diabetic ketoacidosis among hospitalized patients. J Diabetes Complicat. 2024;38:108827.
- Seki H, et al. SGLT2 inhibitor-associated perioperative ketoacidosis: a systematic review. J Anesth. 2023;37(3):465-473.
- Steinhorn B, Wiener-Kronish J. Dose-dependent relationship between SGLT2 inhibitor hold time and risk for postoperative anion gap acidosis. Br J Anaesth. 2023;131(4):682-686.
- Vaduganathan M, et al. SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: meta-analysis. Lancet. 2022;400(10354):757-767.
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