La intubación orotraqueal en la pacientes críticos es una intervención de alto riesgo hemodinámico. El estudio INTUBE reportó que un 43% de estos procedimientos se complica con inestabilidad cardiovascular, un 9% con hipoxemia severa y un 3% con paro cardiorrespiratorio (Russotto, 2021). La hipotensión peri-intubación fue el evento más frecuente y se asoció a mortalidad. Esta revisión narrativa (Kotani, 2026) analiza la fisiología que explica este riesgo y propone un manejo práctico
El problema de base: dependencia adrenérgica
El paciente crítico a menudo depende de sus catecolaminas endógena para mantener la presión arterial. Lo anterior es un marcador de fragilidad circulatoria. Interpretar una presión arterial «normal» o la taquicardia como signos de estabilidad es un error: indican que el paciente está compensando con su reserva.
El «apagón» simpático de los inductores
La mayoría de los fármacos anestésicos «apagan» esta respuesta simpática de forma abrupta. Lo que en cirugía electiva es deseable, en el paciente crítico puede retirar el último soporte y precipitar el colapso. El propofol es un factor de riesgo independiente de inestabilidad por su efecto vasodilatador e inotrópico negativo. La ketamina y el etomidato ofrecen mejor tolerancia hemodinámica, siendo preferibles en el paciente crítico. Un estudio reciente (Casey, 2025) no encontró diferencias en mortalidad entre ambos, pero sí una tendencia a mayor compromiso hemodinámico con ketamina.
La elección debe individualizarse, pero parece lo más razonable evitar el propofol ante el mínimo riesgo. Los expertos se plantean la duda: ¿etomidato o ketamina? No se plantea el uso de propofol.
Apnea e hipoxemia: el corazón bajo estrés
Durante la apnea, la hipoxemia y la hipercapnia deprimen la contractilidad y aumentan el riesgo de arritmias. La vasoconstricción pulmonar hipóxica eleva la poscarga del ventrículo derecho, que tiene una pared delgada, tolera mal los aumentos súbitos de presión y puede fallar iniciando un círculo vicioso de isquemia y bajo gasto cardiaco
Ventilación con presión positiva: la interacción corazón-pulmón
Al iniciar la ventilación mecánica se elimina la presión negativa inspiratoria que impulsaba retorno venoso. La presión positiva intratorácica reduce la precarga y puede comprometer la eyección del ventrículo derecho. Este efecto es más profundo a mayor presión media en la vía aérea.
Estrategias prácticas para el manejo
La clave es anticiparse (y no reaccionar tardíamente) al compromiso hemodinámico:
- Optimización previa: Evaluar la respuesta a fluidos (elevación pasiva de piernas o ecografía), antes que administrar un bolo de fluidos rutinario.
- Monitorización: Considere instalar una línea arterial o monitorizar la presión arterial no invasiva seriada (cada 1 minutos) durante el preceso de intubación).
- Preoxigenación: La ventilación no invasiva es superior a la naricera de alto flujo y a la mascarilla facial para prevenir la hipoxemia, sobre todo si la PaO₂/FiO₂ es < 200 (Pitre, 2025). La oxigenación apneica con naricera de alto flujo durante la laringoscopia puede prolongar el tiempo de apnea sin hipoxemia.
- Selección de drogas: Priorizar ketamina o etomidato. Parece recomendable utilizar precozmente vasopresores, aunque los estudios en curso (estudios PREVENTION y FLUVA) aún no dan una respuesta definitiva.
- Post-intubación: Iniciar con PEEP baja (5-6 cmH₂O) y titularla gradualmente una vez estabilizado el paciente.
Comentarios
- El compromiso hemodinámico peri-intubación es un predictor de mal pronóstico y en general un evento evitable.
- El manejo debe basarse en la fisiología: reconocer la dependencia adrenérgica, optimizar la precarga y minimizar el «apagón» simpático.
- La evidencia para muchas intervenciones (elección de inductor y vasopresores profilácticos) es aún limitada y no claramente concluyente, con estudios recientemente publicados y en curso.
- Un cuidado hemodinámico estructurado, individualizado y localmente protocolizado parece hoy una buena herramienta hoy para reducir el riesgo.
Referencias
