Hipotensión intraoperatoria: ¿es segura una PAM de 65 mmHg?

Intraoperatorio de cirugía no cardiaca (excluyendo cesárea). Paciente estable, con presión arterial media (PAM) 60 mmHg durante 20 minutos. Nadie hace nada. ¿Está bien… o estamos aceptando daño evitable?

Este escenario es frecuente y muchas veces subestimado. La pregunta relevante no es solo si existe hipotensión, sino cuánto tiempo se mantiene. La hipotensión intraoperatoria es uno de los factores modificables más relevantes en el riesgo perioperatorio.

Qué sabemos sobre la hipotensión intraoperatoria

La hipotensión intraoperatoria se ha asociado consistentemente a resultados adversos, incluyendo lesión renal aguda, injuria miocárdica y aumento de mortalidad.

Walsh M et al. demostraron una relación entre niveles bajos de presión arterial media y peores resultados clínicos (falla renal y lesión miocárdica) (Fig. 1). También demostraron la relación entre duración de la hipotensión y probabilidad de falla renal y daño miocárdico (Fig. 2).

Fig. 1. Probabilidad de (A) lesión renal aguda y (B) lesión miocárdica según la presión arterial media más baja experimentada durante la cirugía. Se observa que bajo 65-70 mmHg aumenta el riesgo de ambas complicaciones. Walsh M et al.

Fig 2. Riesgo previsto de (A) lesión renal aguda y (B) lesión miocárdica por cada minuto que la presión arterial media (PAM) sea <55 mmHg, entre 55 y 59 mmHg, entre 60 y 64 mmHg, entre 65 y 69 mmHg y entre 70 y 74 mmHg durante una cirugía no cardíaca. Se observa que a mayor tiempo de hipotensión, existe una mayor probabilidad de compicaciones. Walsh M et al.

Posteriormente, Salmasi V et al. evidenciaron que tanto la magnitud como la duración de la hipotensión influyen en el riesgo de daño orgánico (Fig. 3).

Fig. 3. Umbrales más bajos de presión arterial media (PAM) para lesión miocárdica después de cirugía no cardíaca (MINS). (A) y (C) muestran análisis univariable; (B) y (D) muestran regresión logística multivariable. Los umbrales absolutos (PAM < 65 mmHg) y relativos (disminución PAM basal 20%) mostraron una capacidad comparable para diferenciar a los pacientes con lesión miocárdica de aquellos que no la presentaban. Salmasi V et al.

Además, diferentes órganos presentan distinta vulnerabilidad a la hipoperfusión, como describe Wesselink EM et al., lo que sugiere que el impacto no es uniforme entre pacientes (Fig. 4).

Fig. 4. Asociación entre mortalidad y daño orgánico en cirugía no cardíaca, traducido a categorías de riesgo. * No estadísticamente significativo. Lo principal es la asocación de hipotensión con lesión miocárdica y renal, además de mortalidad. Wesselink EM et al.

Por qué 65 mmHg no es un límite universal

A pesar de esta evidencia, persisten múltiples interrogantes. No existe una definición universal de hipotensión intraoperatoria (Weinberg L et al.). El umbral de PAM <65 mmHg es útil, pero simplificado (Saugel B et al., POQI).

El impacto clínico depende de múltiples factores: presión absoluta, cambios respecto a basal, duración de la hipotensión y características del paciente. En consecuencia, no existe un valor único que pueda considerarse seguro en todos los casos.

El verdadero problema: la duración de la hipotensión

Un concepto emergente es que el daño no ocurre exclusivamente al cruzar un umbral de presión, sino por la exposición acumulativa a periodos de hipoperfusión.

Este enfoque es desarrollado en el trabajo de Lineburger EB et al., que redefine la hipotensión como una variable tiempo-dependiente más que como un evento puntual. Recomendamos leer la editorial de Lineburger EB et al. como un excelente resumen.

Cómo aplicar esto en la práctica clínica

En mi opinión creo que tolerar hipotensión intraoperatorio sostenida es una de las conductas más discutibles de la anestesia, porque se asocia un daño que en general está subestimados. En la práctica sugeriría:

Evitar periodos prolongados de PAM <65 mmHg
Intervenir precozmente ante hipotensión (a veces profilácticamente)
A veces considerar objetivos de presión individualizados, especialmente en pacientes de alto riesgo; aunque es un tema discutible.
Utilizar vasopresores de forma temprana cuando esté indicado

Finalmente, debemos señalar que el estudio de Futier et al. de manejo individualizado y el estudio de Trocheris-Fumery O sobre manejo profiláctico añaden nuevas perspectivas interesantes de analizar para abordar la hipotensión intraoperatoria. Se trata de un tema todavía en evolución.

Conclusión

La hipotensión intraoperatoria no debe entenderse como un evento aislado, sino como una exposición acumulativa al riesgo.

El objetivo no es eliminar completamente la hipotensión, sino minimizar su duración y adaptar el manejo a las características del paciente.

El problema no es la hipotensión intraoperatoria.
El problema es cuánto tiempo decides no corregirla.
Periop360.net

Hipotensión intraoperatoria: ¿es segura una PAM de 65 mmHg?