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Interpretación de la mecánica respiratoria, evidencia clínica y aplicación durante la anestesia general.
El 15 de octubre de 2026 participé como expositor en un webinar de la Sociedad de Anestesiología de Chile (SACH), junto al Dr. Esteban Tapia, dedicado a la ventilación mecánica intraoperatoria.
La presentación abordó la utilidad de distintos parámetros ventilatorios para evaluar la carga mecánica aplicada al sistema respiratorio, interpretar los cambios asociados a las condiciones quirúrgicas y orientar los ajustes ventilatorios. Aquí publico un resumen y al final incluyo los principales artículos.
Ventilación protectora: fundamentos y limitaciones
La ventilación protectora intraoperatoria utiliza habitualmente volúmenes corrientes (VC) de 6–8 mL/kg de peso corporal predicho, limitación de presión meseta y presión positiva de fin de espiración (PEEP) moderada.
Sin embargo, buena parte de los fundamentos históricos proviene de estudios realizados en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), cuyos resultados no pueden extrapolarse directamente a pacientes quirúrgicos sin lesión pulmonar.
En ventilación mecánica intraoperatoria, el estudio IMPROVE mostró una reducción de complicaciones postoperatorias mediante una estrategia que combinaba VC bajo, PEEP y reclutamiento alveolar. Posteriormente, Karalapillai y colaboradores no encontraron beneficios significativos al reducir aisladamente el VC de 10 a 6 mL/kg manteniendo una PEEP similar.
Estos resultados destacan la importancia de evaluar la estrategia ventilatoria completa y no únicamente el volumen corriente.
Driving pressure y compliance del sistema respiratorio
En pacientes sin ventilación espontánea, durante ventilación controlada la driving pressure (ΔP) puede calcularse como:
ΔP = Pplat − PEEP total
La compliance estática del sistema respiratorio (Crs) se relaciona mediante:
Crs = VC / ΔP
Para un VC constante, una reducción de compliance se traduce en un aumento de driving pressure.
Los análisis de Amato y Serpa Neto demostraron asociaciones entre ΔP elevada y resultados adversos, tanto en SDRA como en pacientes quirúrgicos.
Sin embargo, la presión medida en la vía aérea refleja las propiedades mecánicas combinadas del pulmón y la pared torácica. En obesidad, neumoperitoneo o Trendelenburg, una elevación de ΔP puede reflejar una disminución de compliance extrapulmonar sin representar necesariamente un incremento proporcional del estrés transpulmonar.
PEEP y maniobras de reclutamiento
La PEEP puede mejorar la aeración y prevenir el colapso alveolar, pero también producir sobredistensión e interferir con el retorno venoso y el gasto cardíaco.
Una aproximación fisiológica consiste en modificar la PEEP manteniendo constante el VC y observar la respuesta de la mecánica respiratoria.
Una disminución de ΔP acompañada de mayor compliance sugiere una respuesta mecánica favorable. Por el contrario, una elevación de ΔP puede indicar sobredistensión u otros cambios desfavorables.
Sin embargo, esta respuesta no demuestra por sí sola reclutamiento alveolar ni permite predecir beneficios clínicos. Lo ideal es realizar una maniobra de reclutamiento formal y compleja, para evaluar la respuesta durante la deflación, pero es un procedimiento complejo para evitar o tratar un colapso alveolar.
Los ensayos PROVHILO y PROBESE no demostraron una reducción significativa de complicaciones pulmonares postoperatorias mediante estrategias rutinarias de PEEP elevada y reclutamiento, pese a algunas mejorías en oxigenación. Además, identificaron mayor compromiso hemodinámico.
Estudios posteriores, como IMPROVE-2 y DESIGNATION, tampoco demostraron mejores resultados clínicos al utilizar estrategias de PEEP individualizada dirigidas a reducir la driving pressure.
Mechanical power: carga mecánica por unidad de tiempo
La mechanical power (MP) expresa la energía transferida por el ventilador al sistema respiratorio por minuto, incorporando componentes elásticos, resistivos y estáticos, además de la frecuencia respiratoria.
Su principal aporte conceptual es integrar la magnitud de cada ciclo respiratorio con su repetición temporal (frecuencia respiratoria).
En un estudio retrospectivo de 230.767 pacientes, Santer y colaboradores encontraron que incrementos de 5 J/min se asociaban con mayores probabilidades de reintubación postoperatoria (aOR 1,31).
Un estudio multicéntrico publicado en 2026 identificó un valor cercano a 12 J/min como punto de corte estadístico para complicaciones pulmonares, pero con sensibilidad y especificidad insuficientes para utilizarlo como umbral clínico individual.
Actualmente, ni driving pressure ni mechanical power disponen de objetivos terapéuticos intraoperatorios universales respaldados por ensayos clínicos que demuestren mejores resultados al alcanzarlos.
Aplicación clínica durante la anestesia
Cuando aumenta la presión de víaz aérea, la primera tarea es identificar el mecanismo responsable.
La diferencia entre presión peak y plateau permite orientar la evaluación hacia componentes resistivos o elásticos. Deben considerarse causas relacionadas con el tubo endotraqueal, broncoespasmo, secreciones, auto-PEEP, posición quirúrgica, neumoperitoneo y cambios en la mecánica de la pared torácica.
Si el aumento de presión se debe al componente estático (driving pressure elevada y compliance disminuida) sabemos que se asocia a resultados desfavorables (por ej. falla respiratoria postoperatoria y reintubación). Es importante descartar causas reversibles (intubación monobronquial, neumotórax, etc.) y luego evaluar causas pulmonares de menor compliance (por ej. sobredistensión o colapso alveolar), para manejar dichas condiciones (disminuir hiperinsuflación en sobredistensión y reclutar tejido pulmonar en colapso).
Después de cualquier modificación ventilatoria, resulta necesario reevaluar Pplat, ΔP, compliance, oxigenación, ventilación y respuesta hemodinámica.
La utilidad de estos parámetros reside principalmente en su interpretación conjunta, considerando las tendencias y el contexto clínico, más que en alcanzar valores aislados.
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